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                        六盘水市中级人民法院

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                        刑事自诉状

                        发布时间:2016-02-17    

                         

                        自诉人:             性别:         年龄:       民族:       
                        出生地:             文化程度:                  职业:
                        工作单位:                     联系方式:
                        住址:                                          邮编:
                        被告人:              性别:            年龄: 民族:
                        出生地:             文化程度:         工作单位:         电话:
                        住址 :                                          邮编:         
                        案由:
                        诉讼请求:(多项请求请按序号分别写明)
                         
                        起诉事实和理由:(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等。)
                         
                        证据及证据来源:
                         
                        证人及证人住址、联系方式:                   
                         此致
                                                     人民法院
                                                                             自诉人或代为告诉人(签名或盖章):
                                                                                                           
                        注:
                        1、自诉人委托代理人诉讼的,分别在原被告之后,按下列格式书写:
                        委托代理人(律师):     所属律所:              
                        住址:      电话:
                        委托代理人(公民):           年龄:        电话:
                        2、自诉人委托律师以外的其他公民作为代为告诉人的,在原告之后,按下列格式书写:
                        代为告诉人:                性别:        年龄:          民族: 
                        出生地:         文化程度:         职业:
                        工作单位:               联系方式:
                        住址:                邮编:
                        3、起诉书用A4纸,一式两份,按被告人数增加副本,用钢笔或签字笔书写(颜色需用蓝黑或碳素)。
                         


                         



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